《中医诊断学》二、局部望诊·

望局部情况，或称分部望诊，是在整体望诊的基础上，根据病情或诊断需要，对病人身体某些局部进行重点、细致地观察。因为整体的病变可以反映在局部，所以望局部有助于了解整体的病变情况。

（一）望头面部

1.望头：望头部主要是观察头之外形、动态及头发的色质变化及脱落情况。以了解脑、肾的病变及气血的盛衰。

（1）望头形：小儿头形过大或过小，伴有智力低下者，多因先天不足，肾精亏虚。头形过大。可因脑积水引起。望小儿头部，尤须诊察颅囟。若小儿囟门凹陷，称为囟陷，是津液损伤，脑髓不足之虚证，囟门高突，称自填，多为热邪亢盛，见于脑髓有病；若小儿囟门迟迟不能闭合，称为解颅，是为肾气不足，发育不良的表现。无论大人或小儿，头摇不能自主者，皆为肝风内动之兆。

（2）望发：正常人发多浓密色黑而润泽，是肾气充盛的表现。发稀疏不长，是肾气亏虚。

发黄干枯，久病落发，多为精血不足。若突然出现片状脱发，为血虚受风所致。青少年落发，多因肾虚或血热。青年白发，伴有健忘，腰膝酸软者，属肾虚；若无其他病象者，不属病态。

小儿发结如穗，常见于疳积病。

2.望面部：面部的神色望诊，已于前述。这里专述面部外形变化。面肿，多见于水肿病。

腮肿，腮部一侧或两侧突然肿起，逐渐胀大，并且疼痛拒按，多兼咽喉肿痛或伴耳聋，多属温毒，见于痄腮。面部口眼歪斜，多属中风证。面呈惊怖貌，多见于小儿惊风，或狂犬病患者，面呈苦笑貌，见于破伤风病人。

（二）望五官

望五官是对目、鼻、耳、唇、口、齿龈、咽喉等头部器官的望诊。诊察五官的异常变化，可以了解脏腑病变。

1.望目：望目主要望目的神、色、形、态。

（1）目神：人之两目有无神气，是望神的重点。凡视物清楚，精彩内含，神光充沛者，是眼有神；若白睛混浊，黑睛晦滞，失却精彩，浮光暴露，是眼无神。

（2）目色：如目毗赤，为心火；白睛赤为肺火；白睛现红络，为阴虚火旺；眼胞皮红肿湿烂为牌火；全目赤肿之眵，迎风流泪，为肝经风热。如目眵淡白是血亏。白睛变黄，是黄疸之征。目眶周围见黑色，为肾虚水泛之水饮病，或寒湿下注的带下病。

（3）目形

目第微肿，状如卧蚕，是水肿初起，老年人下脸浮肿，多为肾气虚衰。目窝凹陷，是阴液耗损之征，或因精气衰竭所致。眼球空起而喘，为肺胀；眼突而预肿则为瘿肿。

（4）目态：目睛上视，不能转动，称戴眼反折，多见于惊风、痉厥或精脱神衰之重证。

横目斜视是肝风内动的表现。眼睑下垂，称“睑废”。双睑下垂，多为先天性睑废，属先天不足，脾肾双亏。单睑下垂或双睑下垂不一，多为后天性睑废，因脾气虚或外伤后气血不和，脉络失于宣通所致。瞳仁扩大，多属肾精耗竭，为濒死危象。

2.望鼻：望鼻主要是审察鼻之颜色、外形及其分泌物等变化。

（1）鼻之色泽：鼻色明润，是胃气未伤或病后胃气来复的表现。鼻头色赤，是肺热之征；色白是气虚血少多征；色黄是里有湿热；色青多为腹中痛；以微黑是有水气内停。

鼻头枯槁，是脾胃虚衰，胃气不能上荣之候。鼻孔干燥，为阴虚内热，或燥邪犯肺；若鼻燥衄血，多因阳亢于上所致。

（2）鼻之形态：鼻头或鼻同色红，生有丘疹者，多为酒糟鼻。因胃火熏肺，血壅肺络所致。鼻孔内赘生小肉，撑塞鼻孔，气息难通，称为鼻痔，多由肺经风热凝滞而成。鼻翼煽动频繁呼吸喘促者，称为“鼻煽”。如久病鼻煽，是肺肾精气虚衰之危证；新病鼻煽，多为肺热。

（3）鼻之分泌物：鼻流清涕，为外感风寒；鼻流浊涕，为外感风热；鼻流浊涕而腥臭，是鼻渊，多因外感风热或胆经蕴热所致。

3.望耳：望耳应注意耳的色泽、形态及耳内的情况。

（1）耳廓诸部位候脏腑：

耳廓上的一些特定部位与全身各部有一定的联系，其分布大致象一个在子宫内倒置的胎儿，头颅在下，臂足在上。当身体的某部有了病变时，在耳廓的某些相应部位，就可能出现充血、变色、丘疹、水泡、脱屑、糜料或明显的压痛等病理改变，可供诊断时参考。

（2）耳之色泽：正常耳部色泽微黄而红润。全耳色白多属寒证；色青而黑多主痛证；耳轮焦黑干枯，是肾精亏极，精不上荣所致；耳背有红络，耳根发凉，多是麻诊先兆。耳部色泽总以红润为佳，如见黄、白、青、黑色，都属病象。

（3）耳之形态：正常人耳部肉厚而润泽，是先天肾气充足之象。若耳廓厚大，是形盛；耳廓薄小，乃形亏。耳肿大是邪气实；耳瘦削为正气虚。耳薄而红或黑，属肾精亏损。耳轮焦干多见于下消证。耳轮甲错多见于久病血瘀。耳轮萎缩是肾气竭绝之危候。

（4）耳内病变：耳内流脓，是为脓耳。由肝胆湿热，蕴结日久所致。耳内长出小肉，其形如羊奶头者，称为“耳痔”或如枣核，胬出耳外，触之疼痛者，是为“耳挺”。皆因肝经郁火，或肾经相火，胃火郁结而成。

4.望口与唇：望唇要注意观察唇口的色泽和动态变化。

（l）察唇：唇部色诊的临床意义与望面色同，但因唇粘膜薄而透明，故其色泽较之面色更为明显。唇以红而鲜润为正常。若唇色深红，属实、属热；唇色淡红多虚、多寒；唇色深红而干焦者，为热极伤津；唇色嫩红为阴虚火旺；唇色淡白，多属气血两虚；唇色青紫者常为阳气虚衰，血行郁滞的表现。嘴唇干枯皱裂，是津液已伤，唇失滋润。唇口糜烂，多由脾胃积热，热邪灼伤。唇内溃烂，其色淡红，为虚火上炎。唇边生疮，红肿疼痛，为心脾积热。

（2）望口：望口须注意口之形态：口噤：口闭而难张。如口闭不语，兼四肢抽搐，多为痉病或惊风；如兼半身不遂者，为中风人脏之重证。口撮：上下口唇紧聚之形。常见于小儿脐风或成人破伤风。口僻：口角或左或右喝斜之状，为中风证。口张：口开而不闭。如口张而气但出不返者，是肺气将绝之候。

5.望齿与龈：望齿龈应注意其色泽、形态和润燥的变化。

（1）望齿：牙齿不润泽，是津液未伤。牙齿干燥，是胃津受伤；齿燥如石，是胃肠热极，津液大伤；齿燥如枯骨肾精枯竭，不能上荣于齿的表现，牙齿松动稀疏，齿根外露，多属肾虚或虚火上炎。病中咬牙龄齿是肝风内动之征。睡中龄齿，多为胃热或虫积。牙齿有洞腐臭，多为龋齿，欲称“虫牙”。

（2）察龈：龈红而润泽是为正常。如龈色淡白，是血虚不荣；红肿或兼出血多属胃火上炎。龈微红，微肿而不痛，或兼齿缝出血者，多属肾阴不足，虚火上炎；龈色淡白而不肿痛，齿缝出血者，为脾虚不能摄血。牙龈腐烂，流腐臭血水者，是牙疳病。

6.望咽喉：咽喉疾患的症状较多，这里仅介绍一般望而可及的内容。如咽喉红肿而痛，多属肺胃积热；红肿而溃烂，有黄白腐点是热毒深极；若鲜红娇嫩，肿痛不甚者，是阴虚火旺。

如咽部两侧红肿突起如乳突，称乳蛾，是肺胃热盛，外感风邪凝结而成。如咽间有灰白色假膜，擦之不去，重擦出血，随即复生者，是白喉，因其有传染性，故又称“疫喉”。

（三）望躯体

躯体部的望诊包括颈项、胸、腹、腰、背及前后二阴的诊察。

1.望颈项部：颈项是联接头部和躯干的部分，其前部称为颈，后部称为项。颈项部的望诊，应注意外形和动态变化。

（1）外形变化：颈前颌下结喉之处，有肿物和瘤，可随吞咽移动，皮色不变也不疼痛，缠绵难消，且不溃破，为颈瘿，俗称“大脖子”。颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠，皮色不变，初觉疼痛，谓之瘰疠。

（2）动态变化：如颈项软弱无力，谓之项软。后项强直，前俯及左右转动困难者，称为项强。如睡醒之后，项强不便，称为落枕。颈项强直、角弓反张，多为肝风内动。

2.望胸部：隔膜以上，锁骨以下的躯干部谓之胸。望胸部要注意外形变化。

正常人胸部外形两侧对称，呼吸时活动自如。如小儿胸廓向前向外突起，变成畸形，称为鸡胸，多因先天不足，后天失调，骨骼失于充养。若胸似桶状，咳喘、赢瘦者，是风邪痰热，壅滞肺气所致。患者肋间饱胀，咳则引痛，常见于饮停胸胁之悬饮证。如肋部硬块突起，连如串珠，是佝楼病，因肾精不足，骨质不坚，骨软变形。乳房局部红肿，甚至溃破流脓的，是乳痈，多因肝失疏泄，乳汁不畅，乳络壅滞而成。

3.望腹部：隔膜以下，骨盆以上的躯干是腹部。腹部望诊主要诊察腹部形态变化。

如腹皮绷急，胀大如鼓者，称为膨胀。其中，立、卧位腹部均高起，按之不坚者为气臌。

若立位腹部膨胀，卧位则平坦，摊向身侧的，属水臌。病人腹部凹陷如舟者，称腹凹，多见于久病之人，脾胃元气大亏，或新病阴津耗损，不充形体。婴幼儿脐中有包块突出，皮色光亮者谓之脐突，又称脐疝。

4.望背部：由项至腰的躯干后部称为背。望背部主要观察其形态变化。

如脊骨后突，背部凸起的称为充背，常因小儿时期，失天不足，后天失养，骨失充，脊柱变莆所致。若患者病中头项强直，腰背向前弯曲，反折如弓状者，称为角弓反张，常见于破伤风或痉病。痈、疽、疮、毒，生于脊背部位的统称发背，多因火毒凝滞肌腠而成。

5.望腰部：季肋以下，髂嵴以上的躯干后部谓之腰。望腰部主要观察其形态变化。

如腰部疼痛，转侧不利者，称为腰部拘急，可因寒湿外侵，经气不畅，或外伤闪挫，血脉凝滞所致。腰部皮肤生有水疮，如带状簇生，累累如珠的，叫缠腰火丹。

6.望前阴：前阴又称“下阴”是男女外生殖器及尿道的总称。前阴有生殖和排尿的作用。

（1）阴囊：阴囊肿大不痒不痛，皮泽透明的，是水疝。阴囊肿大，疼痛不硬的是颓疝。阴囊内有肿物，卧则入腹，起则下坠，名为狐疝。

（2）阴茎：阴茎萎软，缩入小腹的是阴缩，内因阳气亏虚，外感寒凝经脉而成。如阴茎硬结，破溃流脓者，常见于梅毒内陷，毒向外攻之下疳证。

（3）女阴：妇女阴中突物如梨状，称阴挺。因中气不足，产后劳累，升提乏力，致胞宫下坠阴户之外。

7.望后阴：后阴即肛门，又称“魄门’，有排大便的作用。后阴望诊要注意脱肛，痔瘘和肛裂。

肛门上段直肠脱出肛外，名为脱肛。肛门内外之周围有物突出，肛周疼痛，甚至便时出血者，是为痔疮，其生于肛门之外者，称外痔；生于肛门之内者，叫内痔；内外皆有，叫混合痔。若痔疮溃烂，日久不愈，在肛周发生瘘管，管道或长或短，或有分支或通人直肠，叫肛瘘。肛门有裂口，疼痛，便时流血，称肛裂。

（四）望四肢

四肢，是两下肢和两上肢的总称。望四肢主要是诊察手足、掌腕、指趾等部位的形态色泽变化。

1.望手足：手足拘急，屈伸不利者，多因寒凝经脉。其中，屈而不伸者，是筋脉挛急；伸而不屈的，是关节强直。手足抽搐常见于邪热亢盛，肝风内动之痉病；扬手掷足，是内热亢盛，热扰心神。手足振摇不定，是气血俱虚，肝筋失养，虚风内动的表现。四肢肌肉痿缩，多因脾气亏虚，营血不足，四肢失荣之故。半身不遂是瘫痪病。足痿不行，称下痿证。胫肿或跗肿指压留痕，都是水肿之征。足膝肿大而股胫瘦削，是鹤膝风。

2.望掌腕：掌心皮肤燥裂，疼痛，迭起脱屑，称鹅掌风。

3.望指趾：手指挛急，不能伸直者，是“鸡爪风”。指趾关节肿大变形，屈伸不便，多系风湿久凝，肝肾亏虚所致。足趾皮肤紫黑，溃流败水，肉色不鲜，味臭痛剧，为脱疽。

（五）望皮肤

望皮肤要注意皮肤的色泽及形态改变。

1.色泽

皮肤色泽亦可见五色，五色诊亦适用于皮肤望诊。临床常见而又有特殊意义者，为发赤、发黄。

（1）皮肤发赤，皮肤忽然变红，如染脂涂丹，名曰“丹毒”。可发于全身任何部位，初起鲜红如云片，往往游走不定，甚者遍身。发于头面者称“抱头火丹”，发于躯干者称“丹毒”，发于胫踝者称“流火”。因部位、色泽、原因不同而有多种名称，但诸丹总属心火偏旺，又遇风热恶毒所致。

（2）皮肤发黄，皮肤、面目、爪甲皆黄，是黄疸病。分阳黄、阴黄二大类。阳黄，

黄色鲜明如橘子色，多因脾胃或肝胆湿热所致。阴黄，黄色晦暗如烟熏，多因脾胃为寒湿所困。

2.形态

（1）皮肤虚浮肿胀，按有压痕，多属水湿泛滥。皮肤干瘪枯燥，多为津液耗伤或精血亏损，皮肤干燥粗糙，状如鳞甲称肌肤甲错。多因瘀血阻滞，肌失所养而致。

（2）痘疮：皮肤起疱，形似豆粒，故名。常伴有外感证候，包括天花水痘等病。

（3）斑疹：斑和疹都是皮肤上的病变，是疾病过程中的一个症状。斑色红，点大成片，平摊于皮肤下，摸不应手。由于病机不同，而有阳斑与阴斑之别。疹形如栗粒，色红而高起，模之碍手，由于病因不同可分为麻疹、风疹、隐疹等等。

（4）白菩与水泡：白菩与水泡都是高出皮肤的病疹，疱内为水液，白菩是细小的丘疱疹，而水泡则泛指大小不一的一类疱疹。

（5）痈、疽、疔、疖：都为发于皮肤体表部位有形可诊的外科疮疡疾患。四者的区别是：

凡发病局部范围较大，红肿热痛，根盘紧束的为痈。若漫肿无头，根脚平塌，肤色不变，不热少痛者为疽。若范围较小，初起如粟，根脚坚硬较深，麻木或发痒，继则顶白而痛者为疔。

起于浅表，形小而园，红肿热痛不甚，容易化脓，脓溃即愈为疖。