《中医外科学》第三节 毒蛇咬伤·
我国的蛇类约有160余种，其中毒蛇约占1／3，华南地区较多，而危害较大且能致人死亡的剧毒蛇约有10种。具有神经毒的有银环蛇、金环蛇、海蛇，血循毒的有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇和烙铁头蛇，混合毒的有眼镜蛇、眼镜王蛇和蝮蛇。各种毒蛇形态不同，但也有外形相似的，有的与某些无毒蛇容易混淆。一般来说，毒蛇的体表特征是头呈三角形，尾短而钝，身体魔纹色彩鲜明，毒蛇的唇腭上有一对毒牙和毒腺，被毒蛇咬伤时，毒液从其腺体内排出，沿毒牙的小管或沟进人伤口，引起中毒。
[常见毒蛇生态简介]
一、银环蛇别名过基峡、白节蛇、金钱白花蛇。头比甄大，呈椭圆形，蛇体有黑白相间的横纹带，但腹侧中断，背脊微隆起，尾末端尖细，全长约60—120crn，属前沟牙毒蛇。
栖于平原及山脚多水之处，常在晚上活动。
二、金环蛇别名金脚带、金蛇、黄节蛇。头比颈大，稍呈黑色椭圆形，蛇体有黄黑相间的横纹带，尾末端钝圆而扁，全长约lOOcm左右，属前沟牙毒蛇。栖于山地或水边，多在晚上活动。
三、海蛇我国有15种海蛇，形态斑纹各异，但都有侧扁如桨的尾巴，躯干后部亦略侧扁，以便于在水中活动，属前沟牙毒蛇，栖居于浅海中。
四、蝰蛇别名百步金钱、金钱蝰。头背均为起棱小鳞，吻端圆宽，鼻孔大，体粗尾短，全长约90—120cm。背部棕褐色，头部有“X”形浅色纹。躯干有三行醒目的紫棕色大圆斑，腹面灰白，属管牙毒蛇。多栖于平原、丘陵或山区的田野中。
五、竹叶青蛇别名青竹蛇、红眼青蜒，头呈三角形，眼睛外突，瞳孔色红，颈细，全身鲜绿色，尾尖焦红色，全长约70—90crn，属管牙毒蛇。多栖于山林、菜地中。常在早晨及晚间活动。
六、尖吻蝮蛇别名五步蛇、蕲蛇、白花蛇，头大呈三角形，吻端有一翘起的吻突，头背棕黑，头侧土黄色，二色截然分明，体背棕褐色为主或稍带绿色，背面有20个左右规则的大方斑，属管牙毒蛇。多栖于山地森林、溪间、岩石下或杂草中。阴雨天，早晨及傍晚时活动。有扑火性，见到火光时主动进攻。
七、烙铁头蛇别名龟壳花蛇，头呈三角形，头长为宽的1。5倍，颈细，背面呈棕褐色，杂有灰褐色小点，中间夹有50个以上镶有浅黄边的紫棕色斑块，腹呈黑褐色，全长70～l00cm，尾有缠绕性，属管牙毒蛇。多栖于山林、溪边及住宅附近，常在夜晚活动。
八、眼镜蛇别名膨颈蛇、吹风蛇、蝙蝠蛇、饭铲头，头部椭圆形如匙状，背面棕褐色或黑褐色，颈部背面有白色圈纹，状如眼镜，当颈部扁平扩展时更加明显，故称眼镜蛇。属前沟牙毒蛇，全长约100—200cm，栖于乎原、丘陵的灌木丛中、溪沟鱼塘边、稻田、路边等，白天活动。眼镜蛇有一突出的活动方式，当它受到激惹时，体前段1／4至1／3竖起，略向后仰，头平直向前，随竖起的躯干前部摆动，发出“呼呼”声，有时毒液可喷射达1—2m远，如果喷出的毒液射人眼内或体表破损处，也会引起中毒，应加注意。
九、眼镜王蛇别名大眼镜蛇、过山标、过山风，颈部扁而宽，颈、腹黄色，背呈灰褐色或黑褐色，有“八”形横纹，全长约300—400cra。多栖于山溪旁、水塘边，或岩缝树洞内。性凶猛，为毒蛇中体型最大的一种。
十、蝮蛇别名土公蛇、土虺蛇，头呈三角形，吻端圆，背面为灰褐或深褐色，腹面灰白，头背有一深色的“八”形斑，尾圆而钝，全长约40—60crn，生活在平原、丘陵、山区的田野，溪沟边或杂草中，多在早，晚活动。
[病因病机
蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物．含有多种毒性蛋白、新鲜蛇毒为粘稠液体，呈弱酸性，透明或淡蓝色，含水量约65％，比重1。030—1．080，加热65℃以上容易破坏，新鲜蛇毒，与空气接触易起泡沫，在常温下易变性腐败，丧失其毒性，冰箱内冷藏15—20天毒性不变，经真空千燥，或冷冻干燥处理的蛇毒可保持原毒力25年以上。眼镜蛇毒虽经100℃加热15分钟仍能保持毒力，非经久煮不能破坏。凡能使蛋白质沉淀、变性的强酸、强碱、氧化剂、还原剂、消化酶及重金属盐类均能破坏蛇毒。多数学者认为，人和动物消化道腺体分泌物能破坏蛇毒，人体肝脏有解毒作用，而且可以从小便排出约70％。
蛇毒的主要成分有神经毒、血循毒和酶，各种成分的多少或有无，因蛇种而异。
一、神经毒（风毒）主要是阻断神经肌肉的接头引起弛缓性麻痹，终致周围性呼吸衰竭，引起缺氧性脑病、肺部感染和循环衰竭。若不及时抢救则导致死亡。
神经毒作用有两种表现，一种作用于运动神经末梢的突触前和突触后部位，主要抑制运动终板上的乙酰胆碱受体，使肌肉内的神经介质——乙酰胆碱不能发挥其原有的去极化作用，从而导致横纹肌松弛，呼吸麻痹。另一种作用是眼镜蛇毒，对乙酰胆碱受体的功能无影响，但有抑制运动神经末梢释放介质的作用，这种呼吸麻痹的病人，用新斯的明有一定疗效。
神经毒主要是产生肌肉运动障碍，如语言困难、吞咽困难、复视。严重者牙关紧闭、呼吸麻痹等，从中医角度看，属风邪阻络所致，故中医将神经毒命名为“风毒”。
二、血循毒（火毒）主要是对心血管和血液系统产生多方面的毒性作用。
（一）心脏毒素毒性极强，可损害心肌细胞的结构和功能。高浓度心脏毒素能引起离体蛙心收缩期停跳，低浓度时反能兴奋。此毒素对哺乳动物心脏有极强的毒性作月，发生短暂兴奋后转入抑制，心搏动障碍，心室纤颤，心肌坏死，最后死于心衰。
（二）出血毒素是一种血管毒，使血管通透性增加，而形态仍然完整，没有损害细胞作用，如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素，可以引起广泛性血液外渗，导致显著的全身性出血，甚至肺、肾、心、肝脏实质出血而死亡。
（三）溶血毒素含有直接或间接溶血因子，间接溶血因子为磷脂酶A，能使卵磷脂分解出脂肪酸而成溶血卵磷脂。在眼镜蛇、蝰蛇的蛇毒中的，直接溶血因子能直接溶解红细胞。直接溶血因子与间接溶血因子有协同作用。近年来研究证明，直接溶血因子与心脏毒素是同一种物质。
三、酶蛇毒含有多种酶，使蛇毒的致病机理更为复杂，其毒性较大的主要有以下几种：
（一）蛋白质水解酶多种蛇毒都含有此种酶，它能溶解肌肉组织和损害血管壁，引起蛇伤局部组织的坏死、出血，甚至深部组织溃烂。
（二）磷脂酶A主要是间接溶血作用，它使卵磷脂分解成溶血卵磷脂，导致溶血，使毛细血管通透性增加而引起出血，使组织释放组织胺、5-羟色胺、肾上腺素、缓动素等，间接影响心血管及神经系统的功能。
（三）透明质酸酶可以破坏结缔组织的完整性，促使蛇毒从咬伤部位向其周围迅速扩散、吸收。
（四）三磷酸腺苷酶可以破坏三磷酸腺苷而减少体内能量供给，影响体内神经递质、蛋白质的合成，导致各系统生理功能障碍。
中医认为，蛇毒系风、火二毒，风者善行数变，火者生风动血，耗伤阴津。风毒偏盛，每多火化；火毒炽盛，极易生风。风火相煽，则毒邪鸱张，必内客营血或内陷厥阴。毒蛇咬伤后，风邪入侵，经络阻塞，则麻木微痛；风邪内动，则吞咽不利，视物模糊；风人厥阴，则牙关紧闭，呼吸微弱，甚则死亡。火邪入侵，气血壅滞，迫血妄行，则患部肿胀、出血；热盛肉腐，则肌肉溃烂；热人营血，则寒战高热，神昏谵语，甚则死亡。
[诊断]
一、局部表现被毒蛇咬伤后，患部一般都有较大如针戳伤的毒牙痕，而无毒蛇咬伤后其牙痕小且排列整齐。患部如被污染或经处理，则牙痕难以辨认。
神经毒毒蛇咬伤后，局部不红不肿，无渗液、麻木，不痛或微痛，常被忽视而不及时处理，但所回流的淋巴结有肿大和触痛。
血循毒毒蛇咬伤后，伤口剧痛，肿胀明显，渗血，周围起水疱，严重者整个肢体肿胀，伤口溃烂坏死，所回流的淋巴结肿大压痛。
混合毒毒蛇咬伤后局部即具有以上两种表现。
二、全身表现神经毒毒蛇咬伤后主要表现为神经系统损害，多在咬伤后1—6小时出现症状，轻者头晕，汗出，胸闷，四肢无力；严重者出现瞳孔散大，复视，语言不清，流涎，牙关紧闭，吞咽困难，昏迷，血压下降，脉象迟缓，呼吸减弱或停止。
血循毒毒蛇咬伤后主要表现为心血管和血液系统损害，有寒战发热，全身肌肉酸痛，皮下和内脏出血，如尿血、便血、衄血、吐血等，继而可出现贫血、黄疸，严重者可出现休克，循环衰竭。
混合毒毒蛇咬伤后出现头晕头痛，寒战发热，四肢无力，肌肉酸痛，恶心呕吐，复视，瞳孔缩小，尿血，衄血，呼吸微弱，贫血，黄疸，脉迟弱等症状。严重者呼吸、心跳停止。
三、辅助检查血、尿、大便常规，生化全套，肝、肾功能，心电图等检查，有助于了解病情及并发症的发生。
[鉴别诊断]
一、无毒蛇咬伤无毒蛇咬伤后患部可有疼痛，但无麻木，肿胀不甚，更无全身表现，经1—2天后疼痛完全消失，其牙痕小且排列整齐。
二、蜈蚣咬伤蜈蚣咬伤后局部疼痛较重，有肿胀，但肿势局限，无全身不适，受伤部位找不到牙痕。
[急救]
毒蛇咬伤后，蛇毒在人体内迅速播散，短期内可危及生命。因此，必须及时采取各种有效的抢救措施。
一、缚扎
目的在于阻止蛇毒的吸收和扩散。咬伤后最先采取的急救措施是应立即就地取材，于伤口近心端缚扎，以阻止静脉血回流但不影响动脉血流为原则。如伤在手指可缚扎手指根部；伤在手掌可缚扎于肘关节下部；伤在足踝部则于膝关节上部或下部缚扎，同时将患肢下垂，不要剧烈奔跑，以免加速血流和毒素的吸收。缚扎时间可持续8～10小时，每隔15—30分钟放松l～2分钟，一般在伤口排毒和服药后1—3小时解除缚扎。咬伤超过12小时后不宜缚扎。
二、排毒
（一）扩创法常规消毒后，沿牙痕作纵行切口，长约1．5cm，深达皮下，或作“十”切口，如有毒牙遗留应取出，并用手由近心端向伤口附近反复挤压，以排出毒血。同时以l：5000高锰酸钾溶液及双氧水反复冲洗，使蛇毒在伤口破坏，减少播散，减轻中毒。血循毒蛇咬伤后，若伤口流血不止，且全身有出血现象者，则不应扩创。
（二）吮吸法用口吮、拨火罐或抽吸器抽吸等方法，将伤口毒血吸出，此法可先于扩创法应用。如吮吸者的口腔粘膜有破损，则不宜作吮吸，以免引起中毒。
（三）烧灼法在野外被毒蛇咬伤后，可立即用火柴头5—7个，放在伤口中点燃，烧灼1-2次，以破坏蛇毒，这是一种简便而有效的野外急救方法。
（四）针刺法经扩创处理后，患部肿胀明显时，可于手指蹊间（八邪穴）或足趾蹼间（八风穴）皮肤常规消毒后用三棱针或粗针头与皮肤平行刺人lcm后迅速拨出，再由近心端向远心端挤压以排除毒液。
[辨证论治]
一、内治法
不管何种毒蛇咬伤，辨为何证，在处方用药时应加人解毒、利尿、通便之晶，如半边莲、虎杖、蛇舌草、大黄、万年青等。正如民间所言“治蛇不泄，蛇毒内结；二便不通，蛇毒内攻”。
（一）风毒证伤口不红不肿不痛，有麻木感，头晕，眼花，嗜睡，严重者呼吸困难，四肢麻痹，张口困难，眼睑下垂，神志模糊；舌红，苔薄白，脉弦数。
辨证分析：蛇毒之风毒侵入机体，风邪阻络，则局部麻木，甚则四肢麻痹，眼睑下垂；风毒上扰，则头昏眼花；风毒内闭，则呼吸困难，神志模糊；舌红、苔薄白、脉弦乃风毒入侵之象。
治法：祛风解毒，活血通络。
方药：活血驱风解毒汤加减。
（二）火毒证局部肿胀疼痛，渗血，或有水疱、血疱、瘀斑，严重者局部组织坏死；可见恶寒发热，口干。烦躁胸闷，心慌，尿血便血；舌红，苔黄，脉弦数。
辨证分析：火毒入侵，经络阻塞，气血瘀滞，则局部肿胀疼痛；热毒炽盛，则局部起水疱、血疱或瘀斑；热盛肉腐，则局部坏死；邪正交争，则恶寒发热；热扰心神，则烦躁不安，胸闷心悸；热伤津液，则口干；热盛动血，则尿血便血；舌红、苔黄、脉弦数为火毒为患之象。
治法：泻火解毒，凉血活血。
（三）风火毒证局部红肿明显，伤口剧痛，或有水疱、血疱、瘀班，局部溃烂，头晕眼花，视物模糊；恶寒发热，大便干，小便短赤，严重者烦躁抽搐，神志模糊；舌红。苔黄，脉弦数。
辨证分析：风火之毒入侵，局部经络阻塞，气血瘀滞，则红肿疼痛，或出现水疱、血疱、瘀斑；热胜肉魔，则局部溃烂；风毒上扰则头晕眼花，视物模糊；邪正相争，则恶寒发热；热盛伤津，则大便干、小便短赤；风邪内闭，则烦躁抽搐，神志模糊；舌红、苔黄、脉弦数为风火入侵之象。
治法：清热解毒，凉血祛风。
（四）蛇毒内陷证毒蛇咬伤后误治失治，寒战高热，烦躁不安，惊厥抽搐，甚至神昏谵语，呼吸困难，伤口由红肿突然变为紫暗或紫黑，肿势散漫；舌红绛，脉细数。
辨证分析：失治误治，蛇毒未能及时外泄，反侵人营血，内陷心包，故寒战高热，烦躁不安，甚至神昏谵语；引动肝风，则惊厥抽搐；毒邪扩散，则肿胀扩散，色变紫暗；舌红绛、脉细数为热人营血之象。
治法：解毒祛风，活血开窍。
二、外治法
经急救处理后，伤口周围可用如意金黄散外敷，或新鲜的半边莲、马齿苋、七叶一枝花、蒲公英各等份捣烂外敷。或上述中药煎水湿敷，每日换药1次。
[其他疗法]
一、抗蛇毒血清治疗
抗蛇毒血清又名蛇毒抗毒素，有单价和多价两种，抗蛇毒血清特异性较高，疗效确切，越早应用，效果越好。但当脑、心、肾等实质性器官已发生器质性改变时，则效果欠佳。使用剂量多少，根据病情来决定，一般应大于中和排毒量所需的剂量。如使用抗蝮蛇毒血清，一般注射l0mL，视病情可以酌情增加，儿童用量与成人相等。使用前先做过敏试验，抽抗蛇毒血清0．1mL，用等渗盐水1．9mL稀释，皮内注射0.lmL，15分钟后局部无红晕蜘蛛足者为阴性，阳性者可行脱敏注射疗法。
二、胰蛋白酶注射
胰蛋白酶能直接破坏蛇毒，对多种毒蛇咬伤有效。其方法是胰蛋白酶2000单位加0．5％普鲁卡因5—20mL，在牙痕中心及周围注射达肌肉层，或在缚扎上端作套封。根据病情，每隔12—24小时后重复注射1次。个别病人可出现荨麻疹等过敏反应，可用异丙嗪25mg肌肉注射。
三、其他西药
（一）可用速尿20—40rug肌肉注射，或20％甘露醇250ral静脉滴注，促使体内毒素排泄。
（二）氢化可的松200—400mg加入10％葡萄糖溶液500mL中静脉滴注，根据病情，每日l一2次。
（三）全身支持疗法和防治并发症的发生，补充足够的营养、维生素，维持水电解质平衡，必要时给氧，防治心衰、脑水肿和呼吸衰竭。
四、蛇伤成药
季德胜蛇伤解毒片对常见毒蛇都有效，用法：首次20片，以后每4—6小时内服7—10片，病情好转后酌减，连服5天。
[预防与调摄]
1．搞好环境卫生，清除周围杂草，堵塞洞穴，使蛇无藏身之地。
2．行走山林草地时，可用棍杖先打草驱蛇，并注意蛇在树上咬人。夜间行走宜有照明用具，防止误踩毒蛇而被咬伤。
3．野外工作时，应掌握毒蛇的生活习性，如夏秋季节早、晚为毒蛇活动高峰期，应注意防范：
4．一旦被毒蛇咬伤，不必惊恐，更不要狂奔乱跑，应立即进行现场急救，如缚扎、清洗等，然后迅速转送医院进一步治疗。
[结语]
我国常见毒蛇有10种，神经毒者有银环蛇、金环蛇、海蛇，血循毒者有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇、烙铁头蛇，混合毒者有蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇。毒蛇的毒性西医分为神经毒、血循毒和混合毒三种，而中医则与之相对应分为风毒、火毒和风火毒。神经毒毒蛇咬伤后，局部症状不明显，易被忽视；血循毒毒蛇咬份后局部红肿疼痛剧烈。毒蛇咬伤后的早期急救处理非常重要：风毒证，治宜祛风解毒、活血通络，方用活血祛风解毒汤加减；火毒证，治宜泻火解毒、凉血活血，方用五味消毒饮合犀角地黄汤加减；风火毒证，治宜清热解毒、凉血祛风，方用五味消毒饮、犀角地黄汤合五虎追风散加减；蛇毒内陷证，治宜解毒祛风、凉血开窍，方用清营汤合犀角地黄汤，加服安宫牛黄丸。宜配合抗蛇毒血清、胰蛋白酶等西药治疗。