《中医伤科按摩学》八、椎弓峡部不连伴脊椎滑脱症·
椎弓峡部不连，是指椎弓的上、下关节突间部未能骨化，仅以纤维组织连接而言，当这些纤维组织尚在坚固时期，可不出现任何症状。在组织退变的基础上，一旦受到某种程度的外力作用时，这些纤维组织受到牵拉或损伤；使受累的椎体连同上方的脊柱向前移动，即引起脊椎滑脱症，出现腰伴单、双侧坐骨神经痛，或马尾神经受压的症状。临床上亦有少数病例，仅有脊椎前后滑动而无椎弓下所部不连。其发生原因与前者不同，故不属于本病之列，不于赘述。
【解剖生理】
在胚胎发育过程中，每个脊椎骨都是由三个成骨的初发骨化中心所生成，即一个骨化中心生成椎体，其它两个骨化中心各形成椎弓的一半。青春发育期又出现五个次发骨化中心，其所形成的骨骺添加于椎体的上、下面和横突与棘突的尖端部初发骨化中心发育受阻时，可导致椎弓后面不完全闭合的现象。若脊髓和脊膜从此裂口处向外膨出，称之为脊膜膨出症；若无脊膜的膨出，则称之为隐性脊椎裂。
椎弓初发骨化中心，又在每侧分为两个骨化中心小体，前一骨化中心小体发育形成椎弓跟、横突及上关节突，后一骨化中心小体发育形成下关节突和棘突。如果前、后两个骨化中心小体不发生骨性连接，中间以纤维组织所代替，则形成椎弓峡部裂。次发骨化中心的骺板发育受阻时，则可产生青年期脊柱侧弯症，或横突和棘突的连接异常。
【病因病理】
椎弓峡部不连及脊椎滑脱的发生原因与下列情况有关。
１．初发骨化中心前、后小体发育受阻 椎弓的初发骨化中心前、后小体在发育过程中受阻碍，致使椎弓峡部不发生骨性连接。目前，有人认为与遗传因素有关。
２．急性损伤 突然的腰部过度后伸动作，使上位腰椎下关节突与下位腰椎椎弓峡部猛烈碰撞，产生峡部骨折。
３．慢性损伤（劳损） 长期的腰部反复过伸动作，可使上位椎骨的下关节突与下位椎弓峡部不断产生相互冲击、碰撞、磨损，形成慢性劳损。久之，则导致峡部疲劳性骨折。
正常成人腰骶部有一夹角（即腰５椎体纵轴线与骶椎纵线形成的交角），又称腰骶角，正常为一百二十度到一百四十度。若腰骶角过小可使作用于第５腰椎椎弓峡部的剪力增大。在椎弓完整时，椎间力的传导依赖于椎间盘、后关节和椎间韧带。椎弓峡部不连时，由于裂隙横跨患椎上下关节突之间，将单个椎骨分成前后两个部分（前部包括椎体、椎弓根、上关节突和横突，后部包括椎板、下关节和棘突），中间之裂隙由纤维软骨组织充填，直接影响了椎间力的传导。峡部软组织可暂时缓冲来自上下关节突的力量。此种异常结构，对脊柱的连接和脊柱内平衡乃是一个薄弱环节，是产生脊柱不隐的潜在性因素。其主要改变是：
（１）患椎后半部上翘，腰椎前凸曲线加深。当峡部裂时，相邻椎体内、外平衡发生适应代偿性变化。患椎后半部上翘，腰部前凸加深，当脊柱直立时，重心轴线后移，推挤患椎体向前下方滑移，前移的椎体被前纵韧带或腰骶椎的前缘所阻挡，使其不易滑脱。若腰曲前突过深，则为失常状态（病理状态），而出现临床症状。
（２）随着重心轴线的后移程度不同，可产生以下变化：１．患椎体后缘着力增强，使椎体产生楔形改变。２．由于椎弓峡部所承受的压力增强，而形成骨性凹陷。３．关节突关节面增生、硬化。４．椎间盘变薄，相邻椎体缘硬化。５由于椎间韧带所承受的负荷量增加，而显得较正常肥厚。６．腰肌和腹肌亦发生相应变化。
椎弓峡部不连，多属于腰椎的一种发育受阻的畸形性疾病。由于人体有感觉敏锐、动作协调的适当能力，故临床上多不出现明显症状。当外力作用于患椎，其适应性平衡遭到破坏，则产生椎弓峡部裂隙的前、后两部分或与上、下脊椎相对位置改变，导致其不同程度的损伤，使椎间孔的前后径改变，刺激或压迫脊神经根，出现持续性下腰部酸痛，或伴有坐骨神经痛的根性症状及体征。
当椎体向前滑脱时，椎管矢状径被拉长，峡部软组织受到较大的牵张或损伤，出现下腰部酸胀不适，久立或劳累后加重，卧床休息好转。若滑脱伴有患椎椎体旋转时，椎弓峡部软组织及部分椎间韧带和椎间盘可发生扭转，使椎管的横径变小，导致继发性椎管狭窄，刺激压迫马尾神经，出现马尾性间歇性跛行和间歇性疼痛。
【临床表现与诊断】
１．病史 有腰部扭伤或过劳史，多发生于三十到四十岁的成年男性。
２．症状 顽固性下腰部酸痛，或伴有非典型的单、双侧坐骨神经痛及马尾神经刺激征。久坐、久立、久行及劳动后腰部疼痛加重，卧床休息后好转。腰部活动受限制，尤其前屈、后伸疼痛增剧，并可出现尿急或小便失禁、大便不成形等。
３．诊断
（１）腰前凸增加，臀部后凸，腰变短、有一横纹沟，呈典型凹心腰，肋缘至髂嵴或胸骨剑突至耻骨联合的间距缩短。仰卧下肢屈曲时，可在腹部触及向前移位的椎体。
（２）可触及患椎棘突高隆（在背部呈肿瘤样凸起），上一椎棘突隐陷、高隆或隐陷的棘突偏歪，偏歪棘突旁压痛，但其上、下棘间隙无明显改变，高隆的棘突可有压痛或异常活动，腰肌紧张或痉挛。仰卧屈髋骨盆旋转试验、直腿抬高试验可为阳性，跟腱反射及下肢肌力可减弱。无神经根、马尾神经受压者，神经系统检查可无异常。
（３）X线检查 本病应常规拍照腰部正位、侧位、（左右）斜位片。尤其是椎弓峡部裂伴有轻度脊椎滑脱的病例，临床上诊断需依据侧位和左、右斜位片的表现，否则本病的诊断不能成立。
１）正位（即前后位） 仅有椎弓峡部裂者，正位片常不易显示。当有明显滑脱时，则患椎体的下缘看不清楚，由于与下位椎体相互重叠，可显示局部密度增高。若椎体滑脱程度超过二分之一者，可呈现新月形浓白影，并与两侧横突阴影相连，形成一“弓形阴影”。
２）侧位 若有双侧峡部裂，可在患椎上，下关节突之间（椎间孔的后上部）看到一透明的骨质裂隙，其宽度与椎体滑脱的程度有关。滑脱越明显，则X线显示裂隙越宽。
明显的脊椎滑脱，在侧位片上易显示。病程较长者，可在脊椎前方发生骨质增上、硬化及腰骶关节变狭窄等继发生改变。轻微的脊椎滑脱，需要仔细的研究才能确定，对诊断是否有滑脱及滑脱的程度，常用简单的“迈尔丁氏法”来测量。
测量方法 将第１骶椎上缘纵分为４等份。正常时，第５腰椎后下缘与第１骶椎后上缘构成一连续的弧线。当化滑脱时，第５腰椎体向前移。根据腰５椎体后下缘在骶椎上的位置，分别为１、２、３、４度滑脱，也可将第１骶椎水平线之垂直线由骶椎前缘向上延伸，正常时，该线不能通过第５腰椎体前缘。
３）斜位 对诊断峡部裂是最好的投照位置，因单纯峡部裂在正位、侧位片上不易观察，而在斜位片上较易显示，故一般需拍双侧斜位片。
正常椎弓根的纵切面，前腿为下关节突，颈为上、下关节突的间部（即峡部），狗体为椎弓，狗的后半部是对侧的椎弓及上、下关节突。
若有椎弓峡部裂时，则可在猎狗的颈部显示一带状密度减低的裂隙。若有脊椎滑脱，则因横突、上关节突与下关节突、棘突的明显分离，出现形似猎狗脖子被砍断的影象。
本病的诊断与鉴别诊断，根据慢性腰腿痛病史、临床症状、体征，依据正位、侧位、斜位X线片的提示，即可明确诊断。
【治疗】
手法治疗本病，应以解除椎体旋转及软组织扭曲，并适当配合活血祛瘀类手法或药物，达到缓解症状之目的。
１．常规按摩 手法操作分三步进行。一般腰部用力宜轻、下肢宜重手法施术。
（１）推滚揉搓腰部法 病人取俯卧位。术者立于左侧，单掌由上而下推背部督脉线数次，双手掌自腰部推至下肢５到７遍；双手掌指关节由上而下滚腰骶部脊柱两侧３到５分钟；双手掌根或大鱼际部揉、挤上述路线５到７遍，拇指揉、压督脉线数遍；继之，手掌横搓腰骶部，以热为度。本手法可达到活血祛瘀，松筋缓解之目的。
（２）揉压拨拿下肢法 病人取俯卧位。术者用肘部或拇指沿臀部、大腿后侧到小腿跟腱处施揉、拨、压手法３到５分钟，多指（双手）捏拿下肢后侧数遍，拇指压环跳、承扶、殷门、委中、承筋、昆仑等穴。
（３）揉压下肢动腰法 病人取仰卧位。术者立于伤侧，用一掌根或双拇指揉压下肢前面及侧方３分钟左右。继之，将腰部过度屈曲数次，以病人能耐受为度。拇指压伤侧髀关、风市、粱丘、阳陵泉、足三里、绝骨、解溪，大鱼际部压放气冲穴。
若腰痛剧烈，可揉、压对侧扭伤穴，或揉、压人中、印堂至百会段数遍。
２．腰椎旋转复位法 同腰椎间盘突出症复位手法的坐位法但顶偏歪棘突的拇指在脊柱旋转的同时向外平推。本法对轻度脊椎滑脱伴椎间盘突出症有较好的效果。此法适用于椎体扭转棘突偏歪的病例。
３．持续牵引腰部法 固定方法同腰椎间盘突出症的轻量牵引法，每次牵引２小时左右，每日２到３次。解除牵引后，可做仰卧位腰部过屈手法数次。起床后，须腰围固定腰部，方可行走活动。
【注意事项】
１．平时用腰围固定腰部，防止腰部过伸活动，以稳定脊柱。
２．配合药物治疗。
３．对于严重的脊椎滑脱症，非手术疗法无效者，应动员其外科手术治疗。