《伤寒论纲目》卷三·
[卷三] 身摇
【纲】仲景曰。伤寒若吐若下后。心下逆满。气上冲胸。起则头眩。脉沉紧。发汗则动经。身为振振摇者。茯苓桂枝白术甘草汤主之。
【目】喻昌曰。心下逆满。气上冲胸。塞涌于膈。所以起则头眩。脉见沉紧。明系饮中留结外邪。若但发汗以强解其外。外虽解而津液尽竭。反足伤动经脉。有身为振摇之患。盖人身经脉。赖津液以滋养。吐下而津液一伤。发汗而津液再伤。令经脉失养而身摇。故遇此等症。不得不重在表。
此症外邪已散。止存饮中之邪。故以桂枝加入制饮药内。俾之邪尽散。津液得以四布。而滋养其经脉。千百年来。孰窥其批却导之妙乎。
魏荔彤曰。沉则为里。紧则为寒。是里虚阳微。而阴邪为患也。原在经络之症。误吐误下。乃为在脏腑之症矣。复不从里治。而又发汗以伤动其经络之表。卫外之阳。亦自汗出而虚。身为振摇。
亡阳之兆也。仲师以苓桂术甘内治其沉紧。阴寒上逆之邪可除。外治其振摇。表虚恶寒之象可止。
四物俱投阳分。治表里阴邪至当之剂也。方喻皆谓挟饮为患。不知阴邪内盛。有饮固然。无饮亦然。饮或因阴盛而起。非饮独为病。阴消而饮亦安。非饮自为安也。则亦不必论列于饮矣。
鳌按。喻氏留饮之论。未尝不是本条病因。而魏氏专主阴邪内盛。包括留饮。见理自更圆通。
夫世固有饮家而患本条之症者。则知喻氏非尽谬理也。亦有非饮家而犯本条之症者。则知魏氏为尤当也。故并存之。
[卷三] 身痒
【纲】仲景曰。太阳病。八九日。脉微而恶寒者。此阴阳俱虚。不可更发汗。更吐。更下也。
面色反有热色者。未欲解也。以其不得小汗出。身必痒。宜桂枝麻黄合半汤。
【目】朱肱曰。不可更汗吐下。小柴胡汤主之。若反重发汗。则气虚。必两耳聋无闻。素无热人。可芍药甘草附子汤。有热人可黄建中汤。
柯琴曰。八九日。是当解未解之时。阴阳俱虚。当调其阴阳。若其人热多寒少。面色正赤者。
是阳气怫郁在表。不得越出。当汗不汗。其身必痒。八九日来。正已虚。邪未解。不可汗。又不可不汗。故立此法。
[卷三] 身疼
【纲】仲景曰。太阳病。或已发热。或未发热。必恶寒。体痛。呕逆。脉阴阳俱紧者。名曰伤寒。太阳病。头痛发热。身疼腰痛。骨节疼痛。恶风。无汗而喘者。麻黄汤主之。太阳病。脉浮紧。
无汗。发热。身疼痛。八九日不解。表症仍在。此当发其汗。麻黄汤主之。脉浮紧者。法当身疼痛。宜以汗解之。假令尺中迟者。不可发汗。以营气不足。血少故也。
【目】朱肱曰。尺脉迟者。先以小建中汤以养之。
王肯堂曰。体痛。乃六经俱有之症。有表有里。有寒有热。有风有湿。如太阳伤寒。荣血不利身疼者。宜发汗。若汗后脉沉迟体痛者。又宜温之。中身疼者。白虎汤解之。里寒外热身疼者。先与救里。而后攻表。寒在三阴。则脉沉身疼。寒在三阳。则一身支节烦疼。四逆柴胡。可不辨欤。
太阳身痛。但拘急。耳中湿。身痛不可转侧。阴毒身痛。体势沉重。宛如被杖。以此别之。发热恶寒身体痛者。属太阳。麻黄汤、大青龙汤是也。若兼心下支结。柴胡加桂枝汤。若兼下利清谷腹胀。先以四逆温里。后以桂枝发表。若尺迟血少。营气不足也。活人先以小建中汤养血。俟尺脉回。却用柴胡等汤剂解之。按热多寒少。尺脉沉迟者。荣血不足。黄建中汤。夫血不足而用黄者。黄味甘。加以甘草。大能生血。此仲景妙法。盖稼穑作甘。甘能补胃。
胃为气血之海。血所从以生。又经云。无阳则阴无以生。以甘益胃而生血。旨哉。今人但知参、为气药。故表而出之。
柯琴曰。太阳受病。当一二日发。盖寒邪凝不遽发。非若风邪易于发热也。然不论已未发热。
而恶寒体痛呕逆之症。阴阳俱紧之脉。先见即可断为太阳之伤寒。而非中风矣。寒邪外束。故体痛。
寒邪内侵。故呕逆。太阳主一身之表。风寒外束。阳气不伸。故一身尽疼。此麻黄八症头痛发热恶风。同桂枝症。无汗身疼。同大青龙症。本症重在发热身疼无汗而喘。
鳌按。法者。脉法也。以浮紧之脉法言。当身痛。宜发汗。然必三部浮紧。乃可发汗。今浮紧之脉。虽见寸口。而尺中迟。则不得主发汗之法矣。且尺主血。血少而尺迟。虽发汗亦不能作汗。
不但身疼不除。必至有亡血亡津之变。
【纲】仲景曰。发汗后。身疼痛。脉沉迟者。桂枝加芍药生姜人参新加汤主之。
【目】成无己曰。汗后身痛。邪气未尽也。脉沉迟。营血不足也。经云。其脉沉者。营血微也。
又云迟者。营气不足。血少故也。与桂枝以解未尽之邪。加参、芍、姜以益不足之血。
朱肱曰。小建中汤。兼治汗后身疼。脉沉而迟者。若霍乱吐泻止。而身疼痛不休者。少与桂枝汤即愈。金匮要略云。疮家虽身体痛。不可发汗。汗出则痉。
张元素曰。经言表邪盛。脉浮而紧。法当身疼痛。宜以汗解之。况身疼皆系表邪未尽。此又加人参、芍药、生姜以益血。
何也。予曰。表邪盛则身疼。血虚则身亦疼。其脉浮紧者。邪盛也。其脉沉迟者。血虚也。盛者损之则安。虚者益之则愈。仲景凡言发汗后。以外无表症。里无热症。止余身疼一事而已。若脉稍浮盛。则为表邪未尽解。今言脉沉迟。此血虚致然也。故加三味以益血。
【纲】仲景曰。伤寒医下之。续得下利清谷不止。身疼痛者。急当救里。后清便自调。身体痛者。急当救表。救里宜四逆汤。救表宜桂枝汤。下利。腹胀满。身体疼痛者。先温其里。乃攻其表。
温里宜四逆汤。攻表宜桂枝汤。吐利止。而身痛不休者。当消息和解其外。宜桂枝汤小和之。
【目】柯琴曰。寒邪在表而妄下之。移寒于脾。下利完谷。胃阳已亡。身疼未除。是表里皆困。
身疼犹有表邪也。然当舍表而救里。里症既瘥。表症仍在。救表亦不容缓。身疼本麻黄症。而下利清谷。腠理之疏可知。必桂枝汤和营卫而痛自解。故不曰攻而仍曰救。救表仍合和中也。温中之后。仍可用桂枝汤。其神乎。下利而腹尚胀满。即伏清谷之机。先温其里。不待其急而始救也。里和而表不解。可专治其表。故不曰救而曰攻。吐利是脏腑不和。非桂枝汤所治。止后而身痛不休。是营卫不和。非麻黄汤所宜和解其外。惟有桂枝之法消息其宜。更有小与之法也。
【纲】仲景曰。病者一身尽疼。发热。日晡所剧者。此名风湿。此病伤于汗出当风。或久伤寒冷所致也。
问曰。值天阴雨不止。风湿相搏。一身尽疼。法当汗出而解。医云。此可发汗。汗之病不解者。
何也。答曰。发其汗。汗大出者。风湿俱去也。湿家之为病。一身尽疼。发热。面色如熏黄。
伤寒八九日。风湿相搏。身体烦疼。不能自转侧。不呕不渴。脉虚浮而涩者。桂枝附子汤主之。
若其人大便硬。小便自利者。去桂加白术汤主之。
【目】成无己曰。伤寒与中风家。至七八日再经之时。则邪气都在里。身必不苦疼痛。今日数多。复身体痛。烦。不能自转侧者。风湿相搏也。烦者。风也。疼者。湿也。经曰。风则浮虚。脉经曰。脉来涩者。为病寒湿也。不呕渴。里无邪也。脉得浮虚而涩。身疼烦。知风湿俱在经也。与桂枝附子汤。以散表中风湿。
李杲曰。风湿相搏。一身尽疼者。补中益气汤加羌活、防风、升麻、本、苍术治之。如病去。
勿再服。以诸风药。损人元气而益其病也。麻黄复煎汤。治阴室中汗出。懒语。四肢困倦乏力。
走注疼痛。乃下焦伏火。不得升浮。而躁热汗出。一身疼痛。盖风湿相搏也。以麻黄发汗。渐渐发之。
在经者。亦宜发汗。况值季春之月。脉缓而迟。尤宜发之。令风湿去而阳气升。困倦乃退。血气俱得生旺也。
王好古曰。神术汤。治风湿恶寒脉紧无汗。白术汤。治风湿恶寒脉缓有汗。上二术汤治风湿。
又当随症加减。其法。详在二汤之后。
闵芝庆曰。汗出当风寒。则汗不得越。久留骨节。故一身尽痛。元府反闭。故发热。日晡为阳明之时。太阴湿土。郁而不伸。故剧。此虽伤于湿。而实因于风寒也。金匮用麻黄杏仁薏苡甘草汤。
凡湿不得泄。热不得越。则身黄。若伤寒发黄时。身疼已解。此湿流关节。故不解也。须用五苓散以除其湿。
鳌按。风湿身疼。与伤寒身疼。各不同。盖伤寒身疼无止时。风湿身疼。多在日晡时发。若更遇阴雨。与天气相合。则疼更甚。亦不必拘于日晡时矣。
【纲】仲景曰。太阳中暑者。身热疼重而恶寒。脉微弱。此以夏月伤冷水。水行皮中所致也。
太阳中暑者。发热恶寒。身重而疼痛。其脉弦细芤迟。小便已。洒洒然毛耸。手足逆冷。小有劳。
身即热。口开。前板齿燥。若发汗。则恶寒甚。加温针。则发热甚。下之。则淋。
【目】柯琴曰。中暑者。与伤寒迥别。而亦有因于伤寒者。太阳之气。在天为寒。在地为水。
冬之伤寒。伤于天之寒风。夏之伤寒。伤于地之寒水。脉微亡阳。脉弱发热。此身热脉微。本是暑伤于气。而疼重恶寒。实由于寒水沐浴。留在皮肤而然。亦是伤寒所致耳。宜五苓散、藿香饮之类。弦细芤迟。不得连读。言中暑夹寒之脉。或微弱。
或弦细。或芤迟。皆是虚脉。以此等而见发热恶寒身重疼痛等症。虽当炎夏。而虚寒可知。东垣用补中益气汤。深合仲景心也。
【纲】仲景曰。太阳中风。脉浮紧。发热恶寒。身疼痛。不汗出而烦躁者。大青龙汤主之。若脉微弱。汗出恶风者。不可服。服之则厥逆。筋惕肉。此为逆也。以真武汤救之。
【目】方中行曰。末以真武汤救之六字。黄氏正之。以原文为传写之误。甚是。当从之。盖既曰不可服。服之为逆。则安得又复有大青汤主之之文。故黄氏正以真武汤是也。
魏荔彤曰。既曰中风。又曰脉浮紧。浮为在表。紧为寒邪。则是合中风与寒邪在表为一症也。更见发热恶寒。身疼。不汗出烦躁诸症。大率伤寒之症多。然言太阳中风。而中风诸症亦在矣。主以大青龙。仍伤寒麻黄发汗之义也。
【纲】仲景曰。太阳病。脉浮紧。无汗。发热。身疼痛。八九日不解。表症仍在。此当发其汗。
服药已。微除。其人发烦。目瞑。剧者必衄。衄乃解。所以然者。阳气重故也。麻黄汤主之。
【目】魏荔彤曰。他条脉浮紧发热无汗而自衄愈。纯是寒邪伤营。犹轻微也。此竟身疼痛。则寒伤者重矣。八九日不解。表症仍在。因以麻黄汤发汗。微除而不全除。其人发烦目瞑者。非麻黄治寒邪不效。必少带中风之阳邪。故用麻黄辛热。至于发烦目瞑。剧者更必衄血也。设预审之。
知其寒重风轻。斟酌青龙用之。不至是矣。然寒虽发汗未尽除。风因衄已悉去。乃解者。风邪解也。
[卷三] 百节疼痛
【纲】仲景曰。太阳病。关节疼痛而烦。脉沉而细者。此名湿痹。伤寒六七日。发热。微恶寒。肢节烦疼。微呕。
心下支结。外症未去者。柴胡加桂枝汤主之。太阳病。头痛发热。身疼腰痛。骨节疼痛。恶风。无汗而喘者。麻黄汤主之。风湿相搏。骨节烦疼。掣痛。不得屈伸。近之则痛剧。汗出短气。小便不利。恶风。不欲去衣。
或身微肿者。甘草附子汤主之。
【目】张兼善曰。脉沉而细。本少阴脉。今太阳病而见此脉。太阳与少阴为表里。故相似。乃太阳之变脉也。湿流关节。故疼痛。太阳气不宣。故烦。湿气痹闭而不行。故脉应其象而沉细。太阳之脉。从风则缓。从寒则紧。从湿则细。伤上则浮。伤下则沉。当因症而合脉。
魏荔彤曰。伤寒六七日。宜传里矣。乃有半未离太阳之表。而半已微入少阳之里者。惟不离太阳。故结胸之结。变而结于心下。复不正结而偏出。微入少阳两侧之界。因谓之支结。虽云带少阳。
实皆太阳表里之症也。故用少阳柴胡之治。仍加太阳之桂枝。本条何以见太阳多少阳少也。如正文发热微恶寒支节烦疼微呕。太阳之症有四。独心下支结一症。侵入少阳。其实又系大小结胸之流派。惟以部位在少阳。故治少阳。正所以治太阳也。用柴胡加入桂枝者。犹如太阳之贼。侵少阳之界。用太阳之兵捕。协同少阳之兵捕。方可治太阳少阳两界之贼寇也。
【纲】仲景曰。寸口脉浮而紧。浮则为风。紧则为寒。风则伤卫。寒则伤营。营卫俱病。骨肉烦疼。当发其汗也。
【目】柯琴曰。风寒本相因。必风先开腠理。寒得入经络。紧者急也。即数也。紧以形象言。
数以至数言。紧则为寒。指伤寒也。数则为热。指发热也。辞异而义同。故脉浮数浮紧者。皆是麻黄症。骨肉烦疼。即是风寒两伤。营卫俱病。要之冬月风寒。本同一体。故中风伤寒。皆恶风恶寒。
营病卫必病。中风之重者。便是伤寒。伤寒之浅者。便是中风。不必在风寒上细分。须当在有汗无汗上着眼耳。
[卷三] 筋惕肉
【纲】仲景曰。太阳病。发汗。汗出不解。其人仍发热。心下悸。头眩。身动。振振欲擗地者。真武汤主之。若脉微弱。汗出恶风者。不可服。服之则厥逆。筋惕肉。此为逆也。太阳病。医发汗。仍发热恶寒。复下之。心下痞。表里俱虚。阴阳气并竭。无阳则阴独。复加烧针。因胸烦。面色青黄。
肤者。难治。今色微黄。手足温者。易愈。
【目】朱肱曰。大凡发汗过多。即身动振摇。虚羸之人。微发汗。便有此症。宜服真武汤。
羸甚者。去芍药。或少用之。有热症。恶热药者。去附子。
杨士瀛曰。伤寒筋惕身。发汗太过所致也。古人以真武汤主之。然真武汤能止其汗。而不能定其。者。动也。盖汗多则伤血。血虚无以荣筋。筋愈急而四体百骸俱为之。宜以四物去地黄加人参、半夏、茯苓、甘草作剂。以五灵脂为佐。入生姜、乌梅煎服。自有神效。此专主生血。生血乃以收汗也。
陶华曰。筋惕肉者。非常常有之。内经曰。阳气者。精则养神。柔则养筋。发汗过多。津液枯少。阳气偏虚。筋肉失所养。故惕惕然跳。然动。非温经助阳不能愈。仲景特设真武汤救之。
或因发汗吐下后。表里俱虚而有此状者。此又逆之甚矣。
柯琴曰。此条用真武汤。全在降火利水。重在发热心下悸。头眩身。因心下悸所致。脉微弱而自汗出。是无阳也。是桂枝症。不可与大青龙。以中有麻黄、石膏也。服之则血气不周于身。必筋惕肉。因汗下后加烧针。以致虚烦。多汗伤血。故经脉动惕。烧针伤肉。故面青肤。此亦半夏泻心汤症也。
【纲】仲景曰。动气在左。不可发汗。发汗则头眩。汗不止。筋惕肉。
【目】魏荔彤曰。脐左属肝。故肝虚风动为头眩。肝藏血之脏。风动扰阴。故汗出不止也。筋惕肉者。肝主筋。血主肉。俱因气虚而振振惕也。
陶华曰。此候最逆。先宜防风白术牡蛎汤。次服小建中汤。十救一二。
[卷三\筋惕肉] 附录筋骨四肢辨
李杲曰。内伤等病。是心肺之气。已绝于外。必怠惰嗜卧。四肢沉困不收。此乃热伤元气。脾主四肢。既为热所乘。无气以动。经云。热伤气。又云。热则骨消筋缓。此之谓也。若外伤风寒。
是肾肝之气已绝于内。肾主骨为寒。肝主筋为风。自古肾肝之病同一治。以其递相维持也。故经言胆主筋。膀胱主骨是也。或中风。或伤寒。得病之日。便着床枕。非扶不起。筋骨为之疼痛。不能动摇。乃形质之伤。经云。寒伤形。又云。寒则筋挛骨痛。此之谓也。
[卷三] 胁痛
【纲】仲景曰。太阳中风。下利呕逆。表解者。乃可攻之。其人汗出。发作有时。头痛。心下痞。硬满。引胁下痛。干呕短气。汗出不恶寒者。此表解里未和也。十枣汤主之。
【目】朱肱曰。身凉汗出。两胁疼痛。或干呕。此十枣汤症也。大抵胁下痛者。此为有饮。须分表里。干呕微利发热而渴。为表有水。小青龙加芫花主之。身体凉。表症罢。干呕而胁下痛。
为里有水。十枣汤主之。十枣非小青龙之比。须量人虚实。不可妄投。
柯琴曰。水气为患。此则外走皮毛而汗出。上走咽喉而呕逆。中走胁肋而牵痛。下走肠胃而下利。浩浩莫御。非得利水之峻剂以直折之。中气不支矣。此十枣与五苓、青龙、泻心等法悬殊也。
【纲】仲景曰。太阳病。十日已去。脉浮细而嗜卧者。外已解也。设胸满胁痛者。与小柴胡汤。
脉但浮者。与麻黄汤。
【目】楼全善曰。脉微细欲寐。少阴症也。浮细嗜卧。无少阴症。虽十日后。尚属太阳。此表解而不了了之谓。设见胸满嗜卧。亦太阳之余邪未散。兼胁痛。是太阳少阳合病矣。以少阳脉弦细也。少阳为枢。枢机不利。一阳之气不升。故胸满胁痛而嗜卧。与小柴胡和之。若脉浮而不细。是浮而有力也。无胸胁痛。则不属少阳也。但浮而不大。则不涉阳明。仍在太阳也。太阳为开。用麻黄汤以开之。然与太阳初病。用以发汗不同。当小其制而少与之也。
鳌按。此言太阳少阳脉症相关处也。胁痛。本少阳症。
【纲】仲景曰。伤寒吐下后。复发汗。虚烦。脉甚微。八九日。心下痞硬。胁下痛。气上冲咽喉。眩冒。经脉动惕者。久而成痿。
【目】鳌按。此条胁下痛。兼见经脉动惕。属于虚气也。冲咽喉眩冒。即虚烦之处。
[卷三] 结胸
【纲】仲景曰。病发于阳而反下之。热入。因作结胸。若不结胸。但头汗出。余无汗。至颈而还。小便不利。身必发黄也。
【目】陈士铎曰。伤寒变为结胸者。以伤寒火邪正炽。急与饮食。胃中得食。茹而不出。他脏因胃中有食。群起而争。其势猖狂。必当以变法治之。急用栝蒌一枚。槌碎。入甘草一钱。同煎服。
夫栝萎乃陷胸之胜物。平人服之。必至心如遗落。然惟食结在胸。非硝、黄、枳、朴、槟榔等可祛。必得栝蒌始能陷之。尤恐其过于下也。可加甘草留之。使不至十分推荡。此变症而用变法。真胜于用正也。
张云岐曰。不发汗而反下之。热反内陷。寒气随热而入。入于胸必结。瘀热在里故也。
【纲】仲景曰。结胸无大热。但头微汗出者。此为水结在胸胁也。大陷胸汤主之。
伤寒六七日。结胸热实。脉沉紧。心下痛。按之石硬者。大陷胸汤主之。结胸者。项亦强。如柔痉状。下之则和。宜大陷胸丸。
【目】成无己曰。结胸虽为实邪。人皆知用陷胸汤丸下之。或脉浮大者。不可下。下则死。是犹带表邪未全结实。下之重虚其里。邪深结则死。设或结胸形症悉具。而加烦躁者。尤为不治之疾。
【纲】仲景曰。病发于阳而反下之。热入。因作结胸。病发于阴而反下之。因作痞。所以成结胸者。以下之太早故也。
【目】赵嗣真曰。不经下后而心下满者。则有吐下之殊。如病患手足厥冷。脉乍紧。邪结在胸中。心中满而烦。饥不能食者。病在胸中。当须吐之。又脉浮而大。心下反硬。有热属脏者。攻之。
不令发汗。属腑者。不令溲数。此二条是也。或吐或攻。要在泄其邪气。若下后心下满者。又有结胸痞之别。如阳明病。虽心下硬。又未可攻。经曰。阳明病心下硬满者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。是邪气自表传里。至于心下。留结为实者。不可下。乃吐之可也。若未全为实者。则不可下。故有此戒。又邪气在表。未应下而强下之。邪气乘虚结于心下。实者硬满而痛。
为结胸。虚者满而不痛。为痞。盖实邪留结。则为硬为痛。虚邪留滞。则但满而不硬痛也。
柯琴曰。阳指形躯。阴指胸中心下。非指阴经阴症。发阳发阴。俱指发热。结胸与痞。俱是热症。作痞不言热入。热原发于里也。误下热不散。因而痞硬。不可以发阴作无热解也。若谓非热症。
泻心汤不得用黄芩、大黄矣。
【纲】仲景曰。小结胸病。正在心下。按之则痛。脉浮滑者。小陷胸汤主之。
【目】张兼善曰。从心下至少腹。石硬而痛不可近者。大结胸也。正在心下。未及腹胁。按之痛。未至石硬。小结胸也。形症之分如此。盖大结胸者。是水结在胸腹。故其脉沉紧。小结胸者。是痰结于心下。故其脉浮滑。水结宜下。
故用甘遂、葶、杏、硝、黄等。痰结宜消。故用栝蒌、半夏等。
【纲】仲景曰。结胸症。其脉浮大者。不可下。下之则死。结胸症具。烦躁者亦死。
【目】陈士铎曰。言不可下。见下之必死也。夫结胸而加烦躁。此胃气将绝也。胃气欲绝。即不能生津液而养心。故为死症。虽然。津液之竭。非五脏自绝。亦因结胸之故耳。是必攻其中坚。
使结胸症愈。而津液自生。死症可望更苏也。药用化结汤。
柯琴曰。阳明脉浮大。心下反硬。有热属脏者。可攻之。太阳结胸热实。脉浮大者。不可下。
盖太阳浮大。仍为表脉。恐热未实。则水未结。故不可下也。结胸是实邪。烦躁是正气虚。故亦死。
【纲】仲景曰。伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤症具。而以他药下之。若心下满而硬痛者。
此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞也。柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。
【目】程郊倩曰。误下后有二症者。少阳为半表半里之经。不全发阳。不全发阴。故误下之变。
亦因偏于半表者。成结胸。偏于半里者。心下痞耳。此条本为半夏泻心汤而发。故只以痛不痛分结胸痞。不及他症。
陶华曰。结胸乃下早而成。未曾下者。非结胸也。乃表邪传至于胸中。未入于腑。症虽满闷。
尚为在表。正属少阳部分。为半表半里之间。只消小柴胡加枳壳以治。不效。则以本方对小陷胸汤。
一服如神。若因下早而成者。方用陷胸汤丸。分浅深从纵治之。不宜太峻。上焦乃清道至高之分。
过下则伤元气。慎之。热实结胸。懊烦渴心下痛。少与大陷胸汤。寒实结胸无热症。三物白散、枳实理中丸。
[卷三] 脏结
【纲】仲景曰。病有结胸。有脏结。其状若何。答曰。按之痛。寸脉浮。关脉沉者。名曰结胸也。如结胸状。饮食如故。时时下利。
寸脉浮。关脉小细沉紧。名曰脏结。舌上白苔。滑者。难治。病患胸中素有痞。连在脐旁。引入小腹。入阴筋者。此名脏结。死。
【目】苏颂曰。病患素有痞气。再加伤寒。与宿积相合。使真脏之气。闭塞不通。亦名脏结。
切不可下。止宜小柴胡加生姜以和表。灸关元以回阳解阴结。危哉。
黄仲理曰。脏结者。脏气闭结而不流布也。一息不运机缄穷。一毫不续穹壤判。脏其可结乎。
急刺关元灸之。
李曰。脏结与结胸相似。皆下后邪气入里。与阳相结。结在胸者。为结胸。与阴相结。结在脏者。为脏结。惟其阴结。故脏结无阳症。不往来寒热。或但寒不热。其人反静。饮食如常。时时下利。舌上白苔。胁肋脐腹。引入阴经俱痛者。丹田有热。胸中有寒。所以难治。
喻昌曰。胸位高。脏位卑。其脉之寸浮关沉。两俱无异。乃脏结之关脉更加小细紧者。以关脉居上下二焦之界。外邪由此下结。积气由此上干。实往来之要冲。所以病在下。而脉反困于中也。
此症全以外受之邪定轻重。若舌上有白滑苔。则所感深重。其互结之势方炽。单表里。及两解表里之法。俱不可用。所以难治。然温中散邪。俾阴气渐下而内消。客邪渐上而外散。两相开解。则良工之为其所难也乎。
方中行曰。此设问答以明结胸脏结之同异。时时下利者。阴邪结于阴脏而寒甚也。以寒甚。故脉多细小与紧。此其所以不同。盖结胸以阳邪结于阳。脏结以阴邪结于阴故也。
程郊倩曰。凡人卫气出于下焦。升阳而行其浊阴者。中焦也。宗气出于上焦。降阴而行其清阳者。中焦也。今关脉小细沉紧。则沉寒内格。有阴无阳。阳不下入。则浊阴结而不化。是为死阴。脏结所由名。舌上白苔滑者。寒水之气。
浸浸乎透入心阳矣。故为难治。温中散邪图其急。益火之原治其缓。或亦良工之所为也。其所难乎。
魏荔彤曰。方喻程三家之注甚明。无庸再赘。独是舌上白滑之苔。断非丹田有热。即方喻二注。
于此亦不敢明言有热矣。温中散邪。喻唱之而程和之。岂有热之治乎。泻心诸方。有阴在下而阳在上者。为治痞言也。人知仲师辨结胸非脏结为论。不知仲师正谓脏结与痞有相类。而与结胸实不同耳。盖结胸者。阳邪也。痞与脏结。阴邪也。痞则尚有阳浮于上。脏结则上下俱无阳独阴矣。
岂无阳哉。一线之阳。无如何也。是皆误吐下汗之流毒也。可不慎欤。
阴气内满。四逆汤症之对也。客邪反散。或仍桂枝欤。然客邪岂能自散。则亦内阳生而逐邪使散矣。
[卷三] 痞
【纲】仲景曰。伤寒大下后。复发汗。心下痞。恶寒者。表未解也。不可攻痞。当先解表。表解。乃可攻痞。解表。宜桂枝汤。攻痞。宜大黄黄连泻心汤。
【目】张介宾曰。按结胸一症。观伤寒论所载。凡太阳表邪未解而误下者成结胸。少阳亦然。
太阳少阳并病者亦然。此不当下而误下之。以致脏气空虚。外邪乘虚内陷。结于胸膈之间。是皆因下而结者也。其曰伤寒六七日。结胸热实。脉沉而紧。心下痛。按之石硬者。此不因下而邪实渐深结聚于胸者也。然则结胸一症。有因误下者。有不因下而由于本病者。近世伤寒书云。未经下者非结胸。夫岂不谬哉。又结胸症。观仲景所言。惟太阳少阳误下者有之。而阳明一经。独无言及者。
何也。盖凡病入阳明。胃腑已实。故可下之而无害也。然又曰。阳明病心下硬满者。不可攻之。攻之利不止者死。此岂非阳明在经表症。邪未入腑者。亦为不可下乎。不惟三阳为然。三阴之症。其有发热恶寒。表邪未解者。切不可下也。又心下痞。是误下后里症。内外俱病。由汗下倒施。仍当用先表后里。先汗后下之法。
鳌按。心下之痞。比清谷犹轻。
【纲】仲景曰。太阳病。外症未除而数下者。遂协热而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。
桂枝人参汤主之。
【目】魏荔彤曰。风邪初感在表。不治。郁而为热。故传经之热为热邪。今云数下之。其日久可知。此因透表之风邪。变而为陷入之热邪。又屡为苦寒之剂所镇坠。由是病之热邪下于下焦。而药之寒邪又留于心下。热入下焦。斯为协热之利不止。寒留心下。斯为协寒之痞硬。非用理中。则协热之阳不能升。协寒之阴不能散也。
鳌按。桂枝人参汤。即理中汤加桂枝。故魏氏有非用理中云云也。
【纲】仲景曰。本以下之。故心下痞。与泻心汤。病不解。其人渴而口燥烦。小便不利者。五苓散主之。太阳中风。下利呕逆。表解者。乃可攻之。其人汗出。发作有时。头痛。心下痞。硬满。
引胁下痛。干呕短气。汗出不恶寒。此表解里未和也。十枣汤主之。
【目】龚信曰。痞气。通用桔梗枳壳汤。
陶华曰。痞者。因太阳症当服麻黄汤。而误用承气下之。而成痞满。此因虚邪留滞。若欲下之。
必待表症罢而后可。宜小柴胡加枳桔汤。
鳌按。此二条之痞。皆由心下水气泛溢。
【纲】仲景曰。病发于阳而反下之。热入。因作结胸。病发于阴而反下之。因作痞。所以成结胸者。以下之太早故也。
【目】成无己曰。结胸与痞。俱是热症。作痞不言热入者。热原发于里也。
柯琴曰。热入是结胸之因。痞不言热入。见痞与结胸所以异也。
【纲】仲景曰。伤寒汗出解之后。胃中不和。心下痞硬。干呕食臭。胁下有水气。腹中雷鸣。
下利者。生姜泻心汤主之。伤寒中风。医反下之。其人下利。日数十行。谷不化。腹中雷鸣。心下痞硬而满。干呕。心烦。不得安。医见心下痞。谓病不尽。复下之。其痞益甚。此非结热。但以胃中空虚。客气上逆。故使硬也。甘草泻心汤主之。
【目】苏颂曰。胃寒。先宜理中丸。后用旋覆代赭汤。咳逆气虚。四逆汤。汗吐下后。噎气痞硬。旋覆代赭汤。发热不解。呕吐不利。心下痞硬。大柴胡汤。下利不止。则治下焦。赤石脂禹余粮汤。又不止。只利小便。五苓散。
柯琴曰。阳邪居胃之上口。故痞硬干呕食臭。水邪居胃之下口。故腹鸣下利。故病虽在胃而不属阳明。仍属太阳寒水之变。上条。是汗解后水气下攻症。下条。是误下后客气上逆症。总是胃虚而稍有分别。上条腹鸣下利。胃中犹寒热相半。故云不和。下条腹鸣而完谷不化。利日数十行。则痞为虚痞。硬为虚硬。满为虚满明矣。上条因水气下趋。故不烦不满。下条是虚邪上逆。故心烦而满。
【纲】仲景曰。伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤症具。而以他药下之。若心下满而硬痛者。
此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞也。柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。
【目】许叔微曰。误下之变。结胸则其偏于半表者也。心下痞则其偏于半里者也。
【纲】仲景曰。伤寒吐下后。复发汗。虚烦。脉甚微。八九日。心下痞硬。胁下痛。气上冲咽喉。眩冒。经脉动惕者。久而成痿。太阳病。医发汗。仍发热恶寒。复下之。心下痞。表里俱虚。
阴阳气并竭。无阳则阴独留。加烧针。因胸烦。面色青黄。肤者。难治。今色微黄。手足温者。
易愈。
【目】柯琴曰。上条。因吐下后复汗。以致虚烦而痞。下条。因汗下后加烧针。以致虚烦而痞。
【纲】仲景曰。伤寒服汤药。下利不止。心下痞硬。服泻心汤已。复以他药下之。利不止。医以理中与之。利益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者。当利其小便。
【目】柯琴曰。服汤药而利不止。是病在胃。复以他药下而利不止。是病在大肠矣。故用石脂、余粮。
[卷三] 胸胁腹胀满痛
【纲】仲景曰。太阳病。十日已去。脉浮细而嗜卧者。外已解也。设胸满胁痛者。与小柴胡汤。
脉但浮者。与麻黄汤。
【目】黄仲理曰。本节乃太少二阳合病耳。故胸满胁痛嗜卧。非少阳之气不得上升乎。故和以柴胡汤。脉但浮。则仍属太阳之脉。故与麻黄以发之也。
韩祗和曰。胸满者。胸膈间气满闷也。非心下满。胁满者。胁肋下气填胀满也。非腹中满。盖邪自表传里。必先胸胁以至心腹入胃。是以胸满多带表症。宜发汗。惟胁满或痛。多带半表半里。
小柴胡加枳实和之。至于胸中痰实者涌之。如胸中邪结而为实。燥渴大便闭者。大陷胸汤主之。
【纲】仲景曰。下后。脉促。胸满者。桂枝去芍药汤主之。太阳与阳明合病。喘而胸满者。不可下。宜麻黄汤。
【目】成无己曰。此二条是胸满属表而须发汗者也。盖胸中至表犹近。及胁则不言发汗。但和解而已。大抵胸胁满。以邪气初入里未停留。而湿气郁积而不行。致生满也。和解可矣。若邪气留胸中。聚而为实者。非涌吐不可已。故华佗曰。四日在胸。吐之则愈。是邪气已收敛而不散漫者。
则可吐之也。
韩祗和曰。喘而胸痛。犹带表症。不可下。与麻黄汤。或麻黄杏子甘草石膏汤。脉促胸满而与桂枝去芍药汤者。病在于胃。芍药入营。故去之也。
鳌按。胸满本阳症。但下后满而不喘。则是寒邪内结。将作结胸矣。故知胸满不但阳盛。即阳虚者亦然也。
【纲】仲景曰。伤寒若吐若下后。心下逆满。气上冲胸。起则头眩。脉沉紧。发汗。则动经。
身为振振摇者。茯苓桂枝白术甘草汤主之。
【目】柯琴曰。伤寒初起。正宜发表。吐下非法也。然吐下后不转属太阴。而心下逆满。气上冲胸。阳气内扰也。
【纲】仲景曰。发汗。若下之。而发烦热。胸中窒者。栀子豉汤主之。
病如桂枝症。头不疼。项不强。寸脉微浮。胸中痞硬。气上冲咽喉不得息者。此为胸有寒也。
当吐之。宜瓜蒂散。
【目】成无己曰。二者均是吐利。栀子豉汤吐胸中虚烦客热。瓜蒂散吐胸中痰实宿寒。
鳌按。此二条本阳明症。以欲明胸满之当吐。故附此。
【纲】仲景曰。太阳中风。下利呕逆。表解者。乃可攻之。其人汗出。发作有时。心下痞。
硬满。引胁下痛。干呕短气。汗出不恶寒。此表解里未和也。十枣汤主之。
【目】鳌按。此条心下硬满。牵引胁满。是由心下水气泛溢不和也。
【纲】仲景曰。服桂枝汤。或下之。仍头项强痛。翕翕发热。无汗。心下满微痛。小便不利者。
桂枝去桂加茯苓白术汤主之。小便利则愈。
【目】鳌按。此水结中焦。只可利而不可散也。因汗不彻而遽下之。致水气结于心下。然病根虽在心下。而病机仍在膀胱。今小便不利。则是太阳本病。实非桂枝症未罢也。故用本方以散邪行水。
【纲】仲景曰。发汗后。腹胀满者。浓朴生姜甘草半夏人参汤主之。
【目】韩祗和曰。腹满者。邪入太阴脾土也。常痛为里实。须下之。承气汤。时减者为里虚。
当温之。理中汤。若表解内不消。非大满犹生寒热。是邪未全入里。亦未可下。若大满大实。兼有燥屎。是邪已入腑。虽得之四五日。亦可下。大抵阳邪为热。则腹满而咽干。阴邪为寒。则腹满而吐利。食不下。若已经吐下后而腹满者。治法又各不同。是又不可不知也。
柯琴曰。此条不是妄汗。人本虚也。汗后反见有余症。邪气盛则实。故用姜、朴、夏散邪以除腹满。正气虚。故用参、甘补中而益气。
【纲】仲景曰。本太阳病。医反下之。因而腹满时痛者。属太阴也。桂枝加芍药汤主之。大实痛者。桂枝加大黄汤主之。
【目】陶华曰。阳明发热。腹满微喘。口苦咽干。或不大便谵语。并小柴胡汤。哕而小便难。
加茯苓。三阳合病。腹满身重。难以转侧。谵语。口中不仁。小柴胡汤。有汗白虎汤。太阴腹满。
吐食不下。枳桔理中丸。少阴病六七日。腹胀满。不大便。急下之。大承气汤。腹满痛者。脾不胜水。水与气搏皮肉之间。腹中漉漉有声。小半夏茯苓汤加桂枝。下利腹满身疼痛。先温其里。四逆汤。后攻其表。桂枝汤。发汗后腹满。当温。浓朴半夏生姜人参汤。吐后腹满。当下。少与调胃承气汤。下后腹满。宜栀子浓朴汤。
腹胀满者。阴阳不和也。桔梗半夏汤。
柯琴曰。腹满时痛。因于下后。是阳邪转属。非太阴本病。表症未罢。故仍用桂枝解外。腹痛既见。故倍加芍药以和里。此病本于阳。故用阴以和阳。若因下而腹大实痛。是太阳转属阳明而胃实。尚未离乎太阳。此之谓有表里症。仍用桂枝加大黄以除实痛。此双解表里法也。凡妄下必伤胃气。胃气虚则阳邪袭阴。故转属太阴。胃气实则两阳相抟。故转属阳明。太阴则满痛不实。--虚也。
阳明则大实而痛。阳道实也。满而时痛。下利之兆。大实而痛。燥屎之征。桂枝加芍药。即建中之方。桂枝加大黄。即调胃之剂。
[卷三] 腹中雷鸣
【纲】仲景曰。伤寒中风。医反下之。其人下利日十数行。谷不化。腹中雷鸣。心下痞硬而满。
干呕。心烦不得安。医见心下痞。谓病不尽。复下之。其痞益甚。此非结热。但以胃中虚。客气上逆。故使硬也。甘草泻心汤主之。
【目】黄仲理曰。下利完谷。腹鸣呕烦。皆误下而胃中空虚之互词。设不知此义。以为结热而复下之。其痞必益甚。故重以胃中虚客气上逆。昭揭病因。
楼英曰。客气者。乍来之气。非本有之气也。伤寒伤风者。原无此阴邪之气格于心下。乃庸医不治表而误下使然也。痞硬而满腹鸣下利者。阴沉于下也。干呕心烦不安者。阳浮于上也。仍用泻心法而异其术。
【纲】仲景曰。伤寒汗出解之后。胃中不和。心下痞硬。干噫食臭。胁下有水气。腹中雷鸣。
下利者。生姜泻心汤主之。
【目】成无己曰。腹中雷鸣有二症。坏病也。一主甘草泻心者。以误下损阴气也。一主生姜泻心者。以误汗损阳气也。用此二汤。以复阴阳之气耳。
魏荔彤曰。本条诸症。皆凝聚停蓄之象。即雷鸣下利。亦是中气营运不健之故。鸣则为虚。利则为热。痞硬少气而虚。干噫食臭为热。虚热二字。合成此症。此生姜泻心以苦治热。以甘补虚。
以辛散痞。为对症之剂也。
[卷三] 动气
【纲】仲景曰。发汗后。其人脐下悸。欲作奔豚。茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
烧针令其汗。针处被寒。核起而赤者。必发奔豚。气从小腹上冲心者。灸其核上各一壮。与桂枝加桂汤。阳明病。脉浮而紧。咽燥口苦。腹满而喘。发热汗出。不恶寒反恶热。身重。若下之。
则胃中空虚。客气动膈。心中懊。舌上苔者。栀子豉汤主之。
【目】徐彬曰。首条。言君火虚极。肾邪微动。亦将凌心而发奔豚也。谓汗乃心液。发汗后则虚可知。使非因汗时余邪侵肾。何至脐下悸。至于悸而肾邪动矣。故知欲作奔豚。乃以茯苓合桂、甘专伐肾邪。单加大枣以安胃。似不复大顾表邪。谓发汗后表邪已少。且但欲作。则其力尚微。故渗其湿。培其土。而阴气自衰。用甘澜水助其急下之势也。次条。
乃言太阳余邪未尽而加奔豚。兼又起核者。宜内外两治之法也。谓太阳病发汗矣。又复烧针令汗。
以太阳之邪未尽故也。奈烧针则惊。发其奔豚之气。所以气从少腹上至心。于是治其余邪。攻其冲气。治之甚易。乃又针处被寒。核起而赤。则兼治为难。故以桂枝汤主太阳之邪。加桂以伐奔豚之气。而赤核则另灸以从外治之法。庶为两得耳。所以然者。以无腹痛。及往来寒热。则病专在太阳故也。
鳌按。此三条。亦动气之属也。首条脐下悸。乃肾水乘火而上克。曰欲作者。言犹未发也。当预治之。二条。乃阳气不舒。阴气反胜。寒邪凝聚。发为赤核。是奔豚之兆。从小腹冲心。是奔豚之象。总之。脐下悸。是水邪欲乘虚而犯心。故君伏苓以正之。奔豚自不发。小腹气冲。是木邪挟客气以凌心。故汤中加桂以平木。而奔豚自除。一在里而未发。一在表而已发。所以治各不同也。三条。胃中以下而空虚。邪之客上焦者。必不因下而除。故客气动于膈也。
【纲】仲景曰。动气在右。不可发汗。发汗则衄而渴。心苦烦。饮即吐水。动气在左。不可发汗。发汗则头眩。汗不止。筋惕肉。动气在上。不可发汗。发汗则气上冲。正在心。端。动气在下。不可发汗。发汗则无汗。心中大烦。骨节苦疼。目运。恶寒。食则反吐。谷不得前。
【目】许叔微曰。动气筑筑然跳动于腹者是也。病患先有五积在腹中。或腹上下左右。复因伤寒。新邪与旧邪相搏而痛。筑筑然跳动。名曰动气。大概虚者。理中汤去术加桂。热者。柴胡桂枝汤。
李曰。五积中。惟脐下奔豚冲心最急。桂枝汤加桂一倍自效。
成无己曰。伤寒动气。何以明之。动气者。为筑然动于腹中者是矣。脏气不治。随脏所主。发泄于脐之四旁。动跳筑筑然也。难经曰。肝内症。脐左有动气。按之牢若痛。心内症。脐上有动气。
按之牢若痛。肺内症。脐右有动气。按之牢若痛。肾内症。脐下有动气。按之牢若痛。是脏气不治。腹中气候发动也。动气应脏。是皆真气虚。虽有表里攻发之症。即不可攻下。且脾内症。当脐有动气。经特曰。脐之四旁动气。不可汗下。独不言脾候当脐有动气者。
以脾者中州。为胃以行津液。发汗吐下。犹先动脾。况脾家发动气者。讵可动之也。所以特不言之也。伤寒所以看外症为当者。不在脉之可见。必待问之而得者。发汗吐下。务要审谛。举此动气。
类可知矣。
【纲】仲景曰。动气在右。不可下。下之则津液内竭。咽燥鼻干。头眩心悸也。动气在左。不可下。下之则腹内拘急。食不下。动气更剧。虽有身热。卧则欲蜷。动气在上。不可下。下之则掌握热烦。身上浮冷。热汗自泄。欲得水自灌。动气在下。不可下。下之则腹胀满。卒起头眩。食则下清谷。心下痞也。
【目】李曰。动气在右。不可发汗。先宜五苓散。后与竹叶石膏汤。不可不。宜竹叶石膏汤。
动气在左。不可汗。先宜防风白术牡蛎汤。汗。必与建中汤。不可下。先宜甘草干姜汤。后与小建中汤。动气在上。不可汗。宜甘李根汤。不可下。宜竹叶石膏汤加减。动气在下。不可汗。先宜大橘皮汤。后与小建中汤。不可下。宜甘草泻心汤治之也。
魏荔彤曰。成氏注。右肺左肝。上心下肾。四脏分属动气。引难经皆归之气虚。固然。然气虚曷有动气。又必在脐之左右上下何也。脐者。先天之气所存也。气实则充而固。气虚则摇而动。
如水在瓶中。满则摇之亦不动。虚则可以摇动而有声。推之肠鸣。亦可知其象义矣。气本一。又何属四脏乎。可见脐之气通乎脏腑。为先天之元。此气有不足。则按其部位。知所通之脏气必不治也。
不治即不至。不至即不足。无非气不能及之义。成注引难经云。按之牢。此非正气虚也。有邪居之也。何邪乎。寒邪也。气不足而阳虚。阴邪入而参之。参杂于其中也。愈见四脏气不至而不能开散。即知本部寇盗不靖。知其官吏之治无术也。虚而发汗。概在所禁。况有积耶。发汗则正气益虚。
阴邪伏者必起矣。居脐之左右上下者。皆各有变症。就动气之可按可验者。可以明其禁也。
此皆由元气虚而脏气弱。所以脐之四方有动气。已示端倪。不审明而误下。其变症与误汗。大同而小异。