《程杏轩医案》答鲍北山翁询伊芳郎饮证治始末并商善后之策·

饮证名载《内经》，特经文专论。运气司天在泉，胜复之义，仅启大端。仲圣于金匮玉函中，阐发病机，详辨治法，条分缕析，后世有所遵循，可称幸甚。经云∶水火者，阴阳之征兆也。水为阴，火为阳，足见饮为阴类，致病之由，必其人之元气亏乏，阴盛阳衰，津液凝滞，不能输布，留于胸中，则清者悉变为浊矣。使果真气充足，饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，何患之有；经又云∶阳化气，阴成形。夫气即水也，水即气也。气可化水，水可化气。今则阴翳弥漫，水精凝聚，得无阳衰，气无以化之故乎?人身之阳有三∶一曰膻中之阳。如离照当空，纤云不掩，膻中阳虚，则浊阴上干，窃踞阳位，所谓浊气在上，则生 胀也。一曰肾中之阳。如釜底之火，熟腐水谷，肾中阳虚，则釜底无火。物终不熟。所谓戊癸少化火之机，命阳无蒸变之力也。一曰膀胱之阳，膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出。膻中位于膈内，膀胱位于腹内，膀胱气化，则膻中之气得以下行，膀胱阳虚，则气不化，失其通调水道之职矣。童年既无色欲之戕，又鲜情志之扰，其膻中肾命膀胱之阳，从何而亏，饮病从何而起，得无水果生冷所伤之咎与。轩歧于病治之后，尚以谷肉果菜食养尽之，非谓水果不可食也，惟食之有节，无使过之。过则伤矣。童质禀薄，素嗜水果胃阳受伤，致成饮 。夫蔗性寒清胃，诗称大官还有蔗浆寒者此也。旧夏日啖蔗浆，致发宿疾，胸膈支满，漉漉有声，愦然无奈，呕吐冷水，成碗成盆。投以苓桂术甘理中，六君之属，通阳涤饮。服至月余，始得获效。复订温健脾胃丸方，并嘱戒食生冷，冀杜病根。仲秋病复召诊。询知丸药未服，复食梨菱，此则自误，非医咎也。窥其病状，较前加甚，不但呕吐水冷，并且脘中喉口俱冷如冰，食姜不辣，溲色如泔。经云∶中气不足。溲便为变。诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。初则胃阳之伤，继及膀胱肾命，一寒至此，诚为可畏。姜椒桂附，屡投不应，思商硫黄丸，大热纯阳，差堪有济，此药吾乡苦无市处，无已，每日方内附子加至五钱，连进十二剂，才见春回 谷。细揣此病，定有窠囊附于膈间，如贼寇根据山傍险，结成巢穴，出没不常。窠囊之说，许叔微论之于前，喻嘉言详之于后。师古而非杜撰。前番势轻，病后只须治脾。此番势重，病后务须治肾。因仿肾气丸方法，令其上紧制服，并嘱水果不可沾唇，即菜蔬性寒之品，均不可食。讵意旁人少所见，多所怪，因见方内附子分两加重，咻为有毒，不可多服，致令药已奏功，反生疑畏。又将所立丸方，付未达不敢尝之例。无如病虽暂愈，其根犹在，交春萌动，一夕吐水半桶。夫水之为物，不盈科不行，积之日久，故复倾囊而出。不明窠囊之因，反诋温药之过。嗟呼。周礼冬至采毒药以供医事，凡攻疾之药，俱是有毒，不独附子为然。但有病病当，彼性攻寒不逮，何暇留连作毒。如兵者，毒物也。然剿贼必须用之。若无故用兵，则受其毒矣。倘用兵以剿贼，剿贼以安民，则不惟不见其毒，而反受其益，故第论用之当不当，不必问其毒不毒。苟用之不当，即无毒亦转为大毒，用之得当，即有毒亦化为无毒。仲圣伤寒方中，如四逆汤，回阳救急，生附俱用一枚，今时种附力薄，况经童便甘草制透，其力更缓，方将虚其无毒以攻疾，何至虑其有毒以伤人乎?试思一月之中，附子服过斤许，设不对证，早已祸起萧墙，何以病后毫无喉痛口疮之恙，安得视为砒鸩，执迷不悟耶。果疑温药非是，盍请他医疗之。医来案称胃寒气痛，药用吴萸丁香，杂以枳朴芦根石斛，仆原素契，不忍缄口，复实告以证属寒凝，饮积且发，经数次吐多胃伤，岂特不可寒凉，即枳朴消耗真气，亦属不合。此次病发，得以势轻，未始非仗从前温药回阳之力。观其吐后即渴，《金匮》饮证条中，以渴者为欲解也。愈期非遥，不药亦可。但窠囊不除，终为后患耳。如言停药，数日即安，谕商善后之策，所云五气朝元丹，仆前原思及此，惟是此番疾作，寒象既已减轻，温药亦应稍损。纯阳刚愎。似可无需，矧窠囊之疾，非迅速可以荡扫。药性过悍，久防增气，且前仅用附子，众咸诋其有毒，今若再进硫黄，更骇听闻，莫若仍从外饮治脾，内饮治肾，不偏不倚，中正和平，禹之治水，行所无事，病去元气不伤，斯为尽善。再按治饮用温，固属无难，要知其病，虽由虚而成，非同全实，可以直行攻消。然亦非同全虚，可以专行温补。酌予温药中少加开导，俾饮邪不至逗留，合乎温而和之之旨。考诸《金匮》云∶心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。心下有支饮，小半夏加茯苓汤主之。原痰饮之作，不外脾胃阳虚，浊阴凝聚。而施治之法，亦不外燥土升阳，驱导饮邪。盖胃寒则痰生，胃暖则痰消，脾湿则饮留，脾燥则饮去。二方虽治支饮，然用之于诸饮，亦无不行。并考许叔微《本事方》，专用苍术一味，疗痰饮之 囊。喻氏《寓意草》中，有华太夫人饵术方法，效验彰彰。圣域贤关，心心相印，外饮治脾，当如是也。金匮又云∶短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。盖治饮虽以升阳燥土为第一义，然从小便去之，尤为先务，苓桂术甘，亦导水利小便之剂也。设其人肾阳不充，则难胜任，故又主之以肾气丸，以桂附加入六味补肾药中，益火之原，蒸暖中焦之阳，使胃利于消，而脾快于运，则饮邪自无伏留之患矣。况方内苓泽原有淡渗水邪之能，亦本温而和之之意，较他温补诸方，相去径庭。奈世无好桂，而种附力复浅薄，虽以枸兔佐之，犹恐不逮。再假斑龙血肉，纯阳温煦奇经，以补玉堂关下之阙。方内减丹皮者，恐其清泻相火故也。内饮治肾，不亦宜乎。

安波按∶可称尽善尽美。